Arkiv-Cryptosporidium parvum
Från Referensmetodik för laboratoriediagnostik
Ej aktuell artikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002
Innehåll |
Cryptosporidium parvum
Smittämnet
Cryptosporidium är en intracellulär protozo som beskrevs redan för 100 år sedan, men som under det följande halvseklet har rönt litet intresse då den betraktades som ointressant både ur ekonomisk och medicinsk synvinkel. På 1970-talet kom rapporter om diarré hos kalvar orsakad av Cryptosporidium och även enstaka humanfall beskrevs. Efter 1982 då Cryptosporidium-infektion associerades med diarré hos aidspatienter har denna parasit emellertid uppmärksammats alltmer och nu även beskrivits i samband med turistdiarré, vattenburna utbrott och utbrott på daghem etc. Ett flertal olika species av Cryptosporidium finns beskrivna men det är framförallt, Cryptosporidium parvum, som är förknippad med human infektion. Av Cryptosporidium parvum finns två genotyper beskrivna, genotyp 1 (human) och genotyp 2 (bovin). Genotyp 1 är strikt human medan genotyp 2 kan infektera de flesta däggdjur inklusive människa.
Livscykel, patogenes och patofysiologi
Människor och djur blir infekterade via intag av infektiösa oocystor. När oocystor når tunntarmen spricker de och sporozoiter frigörs. De rörliga sporozoiterna invaderar enterocyterna längs tarmväggen. Parasiten etablerar snabbt en intracellulär nisch som är unik för Cryptosporidium. Varje utvecklingsstadium av parasiten sker inuti en vakuol i värdcellens mikrovillus, separerad från värdcellens cytoplasma. Cryptosporidium har både en asexuell förökningsfas som leder till infektion av intilliggande celler och en sexuell fas som leder till bildandet av oocystor som utsöndras med feces.
Cirka 20 % av oocystorna är tunnväggiga och orsakar tillsammans med merozoiter från den asexuella förökningsfasen intern autoinfektion hos patienten. Detta är antagligen förklaringen till det kroniska sjukdomsförlopp som kan utvecklas hos aidspatienter. Övriga oocystor är tjockväggiga och resistenta mot omgivningens påverkan och till skillnad från Isospora och Cyclospora-oocystor är de infektiösa redan när de utsöndras.
Histologiska preparat visar villusatrofi och mono- och polynukleära infiltrat av lamina propria. Det är okänt hur Cryptosporidium, som är en icke invasiv parasit, kan orsaka så kraftig inflammatorisk reaktion och destruktiv patofysiologi. Några toxiner som lätt skulle förklara detta har inte påvisats.
Symtom och klinisk bild
Hos immunkompetenta individer orsakar Cryptosporidium en självläkande men otrevlig sjukdom med vattentunn diarré vanligtvis utan blod. Inkubationstiden är 2 till 20 dagar och i sjukdomsbilden kan även kräkning, viktminskning, magkramp, muskelvärk och feber ingå. I genomsnitt varar symtomen ett par veckor. Cryptosporidium är också en vanlig orsak till diarré hos små barn i utvecklingsländer, ofta associerad med malnutrition. Hos aidspatienter kan Cryptosporidium orsaka en allvarlig koleralik sjukdom som kräver intravenös rehydrering. Patienter vars CD4-värde understiger 180 celler/µL riskerar att utveckla kronisk kryptosporidios. Även respiratorisk Cryptosporidium-infektion samt kolecystit och pankreatit associerad med Cryptosporidium har beskrivits hos aidspatienter. Införandet av antiviral behandling av aidspatienter har starkt reducerat antalet fall av kryptosporidios hos denna patientgrupp i västvärlden.
Asymtomatiska och lindriga fall av kryptosporidios finns beskrivna i alla patientgrupper. Det skulle delvis kunna förklaras med att de olika genotyper som tidigare omnämnts varierar i virulens, men andra faktorer förknippade med den enskilda patienten är troligen också av betydelse.
Provtagning
Infektioner i mag-tarmkanalen-provtagning och transport
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Diagnostik av intestinal kryptosporidios grundar sig på mikroskopisk påvisning av oocystor i feces. Underdiagnostik av Cryptosporidium förekommer sannolikt i Sverige då undersökningen måste begäras specifikt och ej ingår i vanlig undersökning av "cystor och maskägg". Oocystor av Cryptosporidium är nämligen små och svåra att upptäckta i ofärgat eller jodfärgat våtpreparat. Vid riklig förekomst kan de dock observeras i sådana prov och senare verifieras med referensmetod. Andra utvecklingsstadier än oocystor kan påvisas i tarmbiopsi med histologisk färgning men sådan utförs endast undantagsvis och ställer stora krav både på bedömare och på preparat.
Referensmetodik
Syrafast färgning (modifierad Ziehl-Neelsen) av koncentrerat fecesprov rekommenderas. Med denna metod påvisas även oocystor av Cyclospora och Isospora, koccidier som ger upphov till liknande sjukdomsbild.
Morfologiska kriterier
Med modifierad Ziehl-Neelsen färgning (Bilaga 6. Parasitologiska metoder) färgas oocystorna i varierande grad, från ofärgade "tomma hål" till rosa eller mörkt röda. Kriterierna för Cryptosporidium är oocystor, 4 - 6 µm, innehållande 4 sporozoiter och infärgade enligt ovan. Oocystor i fecesprov som förvarats längre tid i formalin kan efter hand tappa sin färgbarhet. Sporozoiterna syns ej i alla oocystor men bör alltid eftersökas då de utgör ett viktigt diagnostiskt kriterium. För att skilja Cryptosporidium från Cyclospora bör positiva fynd mätas med mätokular.
Alternativa diagnostiska metoder
Immuncytokemiska metoder
Efter reaktion med parasitspecifika antikroppar kan utsöndrat Cryptosporidium-antigen (ELISA) eller intakta oocystor (IFL) påvisas i feces. Immunfluorescensfärgning med cystspecifika monoklonala antikroppar (Meridian, Cellab) har visat att känslighet och specificitet är högre än vid modifierad Ziehl-Neelsen färgning (oocystor av Cyclospora färgas ej). Nackdelen är relativt korta hållbarhetstider för dyrbara kit samt att fluorescensmikroskop erfordras.
Nyligen har också ”stickor” för immunkromatografisk påvisning av Cryptosporidium och Giardia i feces börjat saluföras. En nackdel är än så länge det höga styckepriset.
Nukleinsyradetektion
För närvarande har PCR begränsad användning för primärdiagnostik av kryptosporidios. PCR-teknik för genotypning av Cryptosporidium har stor betydelse, speciellt vid vattenburna utbrott. Utförs för närvarande ej i Sverige.
Serologi
Bestämning av Cryptosporidium-antikroppar rekommenderas ej för diagnostiken. Serologi används främst vid epidemiologiska studier.
Epidemiologisk typning
Bestämning av genotyp har stor betydelse vid utredning av speciellt vattenburna utbrott. Utförs för närvarande ej i Sverige.
Kvalitetskontroll
Formalinfixerad feces innehållande oocystor av Cryptosporidium kan erhållas från Sektionen för Parasitologisk Diagnostik, PMV, SMI.
Cryptosporidium-oocystor ingår i UK-NEQAS utskick.
Svarsrutiner
Oocystor av Cryptosporidium spp påvisade/ej påvisade.
Förutom C. parvum finns andra Cryptosporidium species med likartat utseende, som kan infektera människa. Därför rekommenderas ovanstående svarsrutiner (Guyot 2001).
Laboratorierapport
Cryptosporidium är anmälnings- och smittspårningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255).
REFERENSER
- Clark D. New insights into human cryptosporidiosis. Clin Micro Rev 1999;12:554-563.
- Current WL. Garcia LS. Cryptosporidios. Clin Micro Rev 1991;4:325-358.
- Guyot K, Follet-Dumoulin A, Lelièvre E, Sarfati C, Rabodonirina M, Nevez G, Cailliez J.C, Camus D, Dei-Cas E. Molecular characterization of Cryptosporidium isolates obtained from humans in France. J Clin Microbiol 2001;39:3472-3480.
- Morgan UM, Pallant L, Dwyer BW, Forbes DA, Rich G, Thompson CA. Com¬parision of PCR and microscopy for detection of Cryptosporidium parvum in human fecal specimens: clinical trial. J Clin Microbiol 1998;36:995-998.
