Ögats infektioner och infektionsförsvar
Från Referensmetodik för laboratoriediagnostik
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Ögoninfektioner
Innehåll |
Ögats infektionsförsvar
Förutom ögonhålan, vilken saknar lymfdränage, har adnexa samma immunologiska övervakning som intilliggande vävnader. Ögonbulben däremot är i stor utsträckning immunologiskt avskild från övriga kroppen. Kornea, främre kammaren, linsen och glaskroppen ligger alla utmed synaxeln och är av optiska skäl avaskulära. Den svaga punkten i infektionshänseende är kornea. Att keratiter ändå är sällsynta beror på den skyddsvall som ögonlocken med konjunktiva och tårfilm bildar mot angrepp av utifrån kommande mikroorganismer. Tårarna anses ha särskilt stor infektionshämmande betydelse. Den rent mekaniska bortsköljningen av mikroorganismer som varje blinkning åstadkommer spelar en viss roll. Det innersta lagret i tårfilmen, mucinskiktet, bildar en svårgenomtränglig barriär för bakterierna. Den har sin huvudsakliga betydelse utanpå hornhinnan, där den hålls på plats av mikrovilli som utgår från korneaepitelcellerna.
Tårfilmen innehåller också specifika antikroppar, huvudsakligen IgG och sekretoriskt IgA, och ospecifika antibakteriella faktorer som komplement, lysozym och laktoferrin.
Ögoninfektioner
Inledning
Infektioner intar en central plats bland ögonsjukdomarna. I stort sett varje del av ögat kan infekteras. Infektioner i ögats adnexa är vanliga och i allmänhet godartade, medan infektionstillstånden i själva ögat är ovanliga och allvarliga och kan medföra bestående funktionsnedsättningar.
Infektioner i adnexa
Ögonlocken
Talgkörtelinfektioner, vaglar, spontanläker som regel och kräver normalt ingen särskild behandling. De orsakas främst av S. aureus. Vid yttre vaglar, dvs infekterade cilietalgkörtlar, kan incision påskynda läkningen. Inre vaglar, dvs infektion i Meiboms körtlar, kan hos vissa recidivera tätt och då bör antibiotika per os övervägas.
- Blefarit är en kronisk dubbelsidig inflammation av ögonlockskanterna. Man skiljer på flera typer, bl a huvudformerna ulcerativ, skvamös och seborroisk. Någon säker orsak till tillståndet har inte kunnat fastställas. Troligen spelar en dysfunktion i de inre talgkörtlarna in. Man har nämligen funnit en annan lipidsammansättning i sekret hos sjuka än hos friska. Kolonisation med koagulasnegativa stafylokocker, S. aureus och jästsvampen Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) har också tillskrivits en roll, men uppgifter från skilda studier är motstridiga. Vaglar är en vanlig komplikation vilket ändå talar för en infektiös komponent i många fall. Sjukdomen är svårbehandlad. Lokala steroider ger god lindring, men ofta bara tillfälligt. Mikrobiologisk utredning kan i särskilt svåra eller akutiserade fall vara av värde.
- Infektiös dermatit förekommer huvudsakligen vid zoster oftalmicus varvid det är det övre ögonlocket som engageras, om inte också Nervus maxillaris är angripen vilket är ovanligt. En betydligt sällsyntare orsak till infektiös dermatit är Herpes simplex virus, vanligen då vid primärinfektion. Vid oklara fall kan det vara motiverat med virusisolering från blåsmaterial.
- Molluscum contagiosum (Mollusker) på ögonlockshuden förekommer hos barn men är ovanligt hos vuxna utom vid aids. Ibland förekommer en samtidig förmodligen sekundärt till usöndring av viruspartiklar. Diagnosen är klinisk och behandlingen kirurgisk med kurettage.
- Mjukdelsinfektion preseptal cellulit, förekommer bara efter trauma och är även då sällsynt. Den orsakas av virulenta bakterier som S. aureus, betahämolyserande streptokocker och clostridier. Odlingsprov kan erhållas från den abscess som vanligen bildas. Erysipelas är också ovanligt och svårt att verifiera etiologiskt, men man kan försöka isolera streptokockerna från konjunktivalsäck. Alla fall av mjukdelsinfektion ska behandlas med systemiska antibiotika.
Tårsystemet
- Den vanligaste infektionen i tårsystemet är tårsäcksinflammation, dakryocystit. Den beror på ett distalt tårvägshinder. Etiologin är S. aureus, koagulasnegativa stafylokocker och ganska ofta betahämolyserande streptokocker och gramnegativa stavar. Dakryocystit behandlas med systemiska antibiotika. Vid behandlings svikt är odling indicerad. Kirurgiska åtgärder för att åstadkomma fri passage av tårar ner till näshålan krävs vid remitterande eller kronisk dakryocystit.
- Mycket sällsynt är tårkanalsinfektion, kanalikulit. Den är kronisk och orsakas av bla Actinomyces israelii, Candida albicans eller aspergillusarter. Konkrementbildning är regel och behandlingen består av renspolning och ibland uppklippning av kanaliklarna.
- Mycket ovanlig är också tårkörtelinfektion, dakryoadenit. Agens kan ha nått körteln hämatogent som vid infektion med gonokocker men tillståndet kan också ses vid infektion med EB-, influensa-, eller parotitvirus. Diagnostiskt prov tas i dessa fall från annat fokus än ögat. En exogen spridning av bakterier via utförsgångarna i konjunktiva upp till körteln är också möjlig. S. aureus och betahämolyserande streptokocker är orsaker i dessa fall. Odlingsprov tas från övre palpebrala konjunktiva temporalt. Kroniska infektioner i tårkörteln kan förekomma vid bl a tuberkulos, syfilis och mykoser. Biopsi krävs för diagnos. Dakryoadenit ska systembehandlas.
Bindehinnan (konjunktiva)
- Konjunktivit är den i särsklass vanligaste ögoninfektionen. Den har i regel ett godartat och självbegränsande förlopp. Utlösande eller bidragande orsaker kan vara institutionssmitta, felställmngar i ögonlocken samt infektion annorstädes såsom ÖLI, vaglar eller dakryocystit. I en studie med optimal provtagningsteknik på akut konjunktivit hos vuxna fastställdes virus (adenovirus och enstaka HSV) och aeroba bakterier (jämn fördelning mellan grampositiva och gramnegativa) som lika vanliga orsaker, cirka 40 % vardera. Specifik behandling är indicerad vid herpesinfektioner och när konjunktiviten är del av en mer utbredd bakteriell infektion, tex vid samtidig övre luftvägsinfektion hos förskolebarn.
Konjunktiviternas skilda utsenden kan ge en diagnostisk vägledning, etiologin står inom parentes: purulent konjunktivit (gonokocker), mukopurulent konjunktivit (bakterier), serös konjunktivit (virus), follikulär konjunktivit (virus och klamydia), pseudomembranös konjunktivit (virus, streptokocker), membranös konjunktivit (difteri), hemorragisk konjunktivit (adenovirus och H. influenzae). Enterovirus är agens vid akut hemorragisk konjunktivit som förekommer i epidemier främst i Asien) och keratokonjunktivit - dvs att infektionen gripit över på kornea (virus, klamydia och gonokocker).
- En lika omtalad som ovanlig form är det s k Parmauds okuloglandulära syndrom som innebär ensidig granulomatös konjunktivit med preaurikulärt lymfkörtelengagemang. Orsaker som cat scratch disease (Rochalimaea henselae), tuberkulos, syfilis, tularemi och klamydia har angivits.
Två former av konjunktivit kräver ovillkorligen utredning:
- neonatal konjunktivit och konjunktivit vid STD. Cirka 2 % av alla nyfödda får konjunktivit, vilket gör den till den vanligaste infektionen i nyföddhetsperioden. De orsakas oftast av nosokomiala bakterier som S. aureus, H. influenzae och pneumokocker och är då godartade. En allvarlig men minskande orsak till nyföddhetskonjunktivit är de sexuellt överförbara organismerna gonokocker och klamydia. Barnen smittas vid förlossningen. Systemisk behandling är ett krav pga risk för komplikationer. En ytterligt sällsynt neonatal infektion är herpes simplex, ca 6 fall per 100 000 nyfödda i vårt land.
Keratokonjunktivit kan förekomma ensam eller tillsammans med andra symtom. Utredning och snabbt insatt systembehandling är av största betydelse eftersom risken för CNS-engagemang är överhängande.
Konjunktivit vid STI hos vuxna orsakas idag främst av klamydia och endast sporadiskt av gonokocker. Handläggningen består av odling och systemterapi, som även skall ges till sexualpartner.
Ögonhålans (orbitas) mjukdelar
En direkt bakteriell invasion via ett trauma eller från ett näraliggande fokus som vid sinuit eller endoftalmit kan orsaka ett orbitalt flegmone. Vanligaste patogener är S. aureus, betahämolyserande streptokocker och hos små barn Haemophilus influenzae. Patienten får allmänsymptom som feber och leukocytos. Tillståndet är allvarligt med risk för synnervspåverkan och i extremfall infektionsspridning intrakraniellt. Vid abscessbildning finns möjlighet att ta aspirat för odling.
En speciell och sällsynt variant av tillståndet är den potentiellt letala mukormykosen, som orsakas av svampar tillhörande mukorales. Den kan förekomma hos immunsupprimerade framför allt diabetiker med dålig metabol kontroll. Infektionen sprids via kärl från näshålan via sinus upp till orbita. Omfattande nekrosbildning skiljer detta flegmone från de bakteriellt orsakade. Diagnosen ställs i första hand histologiskt. Flegmonen kräver systemterapi ibland i kombination med kirurgisk behandling.
Infektioner i ögat
Hornhinnan (kornea)
- Keratit kan, om den är djup och centralt belägen, orsaka ärr i hornhinnans optiska zon. Resultatet kan bli en permanent synnedsättning. Herpes simplex virus (HSV), oftast typ 1, är den främsta orsaken till postinfektiösa hornhinneärr i västvärlden. Från USA rapporteras en årlig incidens av drygt 20 fall per 100 000 för okulära herpes simplexinfektioner, de allra flesta i form av keratiter. Den typiska HSV-keratiten är ytlig och grenformad så kallad keratitis dendritika. Vid recidiv är risken stor för bestående grumlingar, förtunning, kärlinväxt och känselnedsättning i kornea. Herpes simplex associeras också med djupare, så kallade stromala, keratiter och iriter. De anses huvudsakligen bero på immunologiska reaktioner. Virusisolering är bara praktiskt möjlig vid den epiteliala keratiten och egentligen bara aktuell vid atypiska former. Lokalbehandling med acyklovirsalva är praxis.
- En vanlig och godartad ytlig keratit är den som ses tillsammans med en konjunktivit, s k keratokonjunktivit. Dess främsta orsaker är adenovirus, Varicella zoster och Chlamydia trachomatis. Keratit ses hos 50 % av patienterna med zoster oftalmicus. Den är i regel benign men kan ibland precis som Herpes simplex ge en bestående känselnedsättning i kornea och dessutom orsaka stromakeratit. Behandling med acyklovir per os är idag regel vid zoster oftalmicus. Det anses skydda mot inre ögonkomplikationer som vaskulit.
- Ett särfall utgör den fruktade men idag extremt sällsynta gonokockkonjunktiviten som kan övergå i en perforerande keratit. Vid misstanke om denna etiologi är odling och direktmikroskopi obligatoriska.
Bakterier och i undantagsfall svamp och parasiten Acanthamoeba orsakar övriga former av keratit (se etiologitabeller (III-V, VII)). Predisponerande faktorer är immunsuppression (t ex diabetes, alkoholism, HIV och cytostatikaterapi) och olika former av kornealt trauma (t ex tryckstegring med hornhinnesvullnad, kontaktlinsbärande, nedsatt blinkningsförmåga, försämrad hornhinnesensibilitet och tidigare operationer). Dessa keratiter uppträder med infiltrat som kan sprida sig på djupet, sk ulcerativ keratit. Inte sällan ses en reaktiv irit med hypopyon. I Sverige beräknas det årliga antalet sjukhusvårdade fall av infektiös keratit (ej inräknat de virusorsakade) uppgå till ungefär 200. Av dessa betingas ca 40 av kontaktlinsbruk. Särskilt fruktad för sin perforationsbenägenhet är Pseudomonas aeruginosa som är en betydelsefull patogen vid kontaklinsassocierad keratit.
En annan allvarlig men ovanlig orsak till keratit hos kontaktlinsbärare ar parasiten Acanthamoeba.
Senhinnan (sklera)
Inflammationerna är i de allra flesta fall rent immunologiska men skleriter orsakade av bakterier, svampar och protozoer i samband med allmäninfektion har rapporterats. En biopsi från sklera eller en odling från en skleral abscess har då varit diagnostisk. Systemterapi krävs i dessa fall.
Regnbågshinnan (iris)
Regnbågshinnan och åderhinnan (se nedan) är båda del av den rikt kärlförsedda druvhinnan eller uvea. Iris drabbas ofta av inflammationer, ej sällan är orsaken okänd men många gånger finns en koppling till en inflammatorisk systemsjukdom. En undergrupp med ett specifikt kliniskt utseende, sk granulomatös irit, förknippas bla med en infektiös etiologi.
En toxoplasmaretinokorioidit med en sekundär inflammatorisk reaktion i främre uvea är vanligaste infektionsorsak. Herpes simplex och Varicella zoster liksom Epstein-Barr virus är sporadiskt förekommande virusetiologier medan TBC och syfilis är sällsynta orsaker. Toxoplasmadiagnosen ställs indirekt med hjälp av antikroppsundersökning av serum. I svårare fall har man, trots riskerna vid provtagningen, förordat kammarvattenprov för analys av intraokulär antikroppsproduktion mot misstänkt agens. Samtidig analys av antikroppshalterna i serum måste ske för diagnostik.
Metoder för påvisning av specifikt DNA med PCR-teknik är under utveckling. Behandlingen är en kombination av kausal och antiinflammatorisk terapi.
Åderhinnan (korioidea) och näthinnan (retina)
De kan samtidigt eller var för sig drabbas av inflammation: korioidit, korioretinit eller retinit. I många fall är korioretinit ett immunologiskt delfenomen i en inflammatorisk systemsjukdom. I en betydande del av fallen finns dock ett klart samband med ett infektiöst agens, nämligen efter protozoinfestation med Toxoplasma gondii i moderlivet. Toxoplasmas cystform kan senare i livet reaktiveras och orsaka utbredda korioretiniter med synfallsbortfall och synnedsättning som följd. Diagnosen är klinisk och underbyggs med påvisbar antikroppstiter i serum.
- Infektiös retinal vaskulit uppträder hos immunsupprimerade. HIV orsakar en retinopati som yttrar sig som mjuka exsudat och blödningar och ses hos 60-70 % av alla patienter med lågt antal T-hjälparceller. Hos 25-30 % av aidspatienterna uppträder CMV-retinit som, till skillnad från HIV-retinopatin, kan vara synhotande. Diagnosen är klinisk men kan ibland konfirmeras med PCR på prov från kammarvätska/glaskropp eller perifert blod. HIV-serologi är ett naturligt led i utredning av misstänkt CMV-retinit om inte HIV-diagnosen redan är känd.
På 70-talet beskrevs för första gången en ovanlig infektiös vaskulit, sk akut retinal nekros. Indirekta diagnostiska metoder såsom serologiska och intratekala samt intraokulära antikroppsstudier har kunnat ringa in Herpes simplex och Varicella zoster som agens men cytomegalovirus (CMV) har också diskuterats. Virusspecifikt DNA bar påvisats i glaskroppsmaterial/kammarvätska med PCR-teknik. Sjukdomen drabbar såväl immunkompetenta som immunsupprimerade individer. Den kan i sin aggressivare form leda till en obotlig näthinneavlossning med blindhet som följd. Det andra ögat kan angripas med flera decenniers latens. Akut retinal nekros kan uppträda nära inpå ett skov av zoster oftalmicus, men oftast föreligger ingen koppling till övrigt aktuellt herpesengagemang.
Sporadiskt förekommande är okulär infestation med larver från hundens och kattens spolmask toxocara. Den kan ge subretinal abscessbildning hos barn. Diagnosen stöds med serologi.
- Oftalmomyiasis innebär infestation med fluglarver. I Sverige har under senare år enstaka fall av intraokulär förekomst av styngflugans larv rapporterats. Larven är obligat parasit på ren och kontakt med ren är en förutsättning för sjukdom. Larven ger en uveit och har ibland kunnat lokaliseras i retina. Den bör om möjligt avlägsnas kirurgiskt.
Infektiösa eller infektionsassocierade korioretiniter, med undantag för HIV-retinopatin ska behandlas med kausal systemterapi, ibland i kombination med steroider.
Främre kammaren och glaskroppen
- Endoftalmit innebär en invasion av mikroorganismer i ögats inre, dvs i främre kammaren och i glaskroppen. Risken för total blindhet är mycket stor och i endast hälften av fallen kvarstår en användbar funktion efter läkning.
Exogen endoftalmit uppträder efter perforerande trauma, efter intraokulär kirurgi eller vid en perforerande keratit. Incidensen av endoftalmit efter perforerande trauma är i internationella material 3-8 %, i Sverige dock ovanligare. Postoperativ endoftalmit (efter ffa kataraktingrepp) uppträder i en frekvens av 0,1-0,3 % i västvärlden. Grampositiva bakterier är dominerande agens (se tabell 4).
Endogen endoftalmit uppträder när mikroorganismerna sprids med blodet från ett annat fokus, exempelvis från en meningit eller en endokardit. Immunsuppression och tidigare ögoningrepp är predisponerande faktorer. Betahämolytiska streptokocker, H. influenzae, och Candida är exempel på agens. Tillståndet har observerats ca 2 gånger per år i Stockholmsområdet den senaste 4-årsperioden.
För säker diagnos krävs provtagning från främre kammare och glaskropp. Systemiska antibiotika såsom cefalosporin penetrerar ögongloben relativt väl men erforderliga koncentrationer uppnås inte förrän på andra behandlingsdygnet. Av detta skäl är det för närvarande praxis på många centra att ge antibiotika direkt i glaskroppen i samband med provtagningen. Avvikande uppfattningar finns angående provtagning och antibiotikainjektioner i glaskroppen och än så länge saknas kontrollerade studier av effekten av intraokulära manipulationer inklusive vitrektomi i samband med endoftalmit.
Ögoninfektioner hos immunsupprimerade.
Ögat är liksom andra organ mer mottagligt för infektioner hos immunsupprimerade individer. Dessa löper jämfört med friska individer också större risk att drabbas av sällsynta infektioner som exempelvis bakteriella keratiter och postoperativa endoftalmiter. Opportunistiska infektioner ses särskilt hos gravt immunkomprometterade personer. Hos HIV-infekterade patienter uppträder bla zoster oftalmicus, Herpes simplex-keratit, mollusker samt retiniter orsakade av Herpes simplex, Herpes zoster, CMV, Toxoplasma, Pneumocystis carinii, Cryptococcus och Treponema pallidum.
